Muelas del juicio: cuándo hay que quitarlas (y cuándo es mejor no tocarlas)

«¿Me tengo que quitar las muelas del juicio?» Es una de las preguntas que más escucho en consulta, y casi siempre viene acompañada de una creencia heredada: que tarde o temprano hay que sacarlas todas, cuanto antes mejor. Esa idea, que durante décadas se dio por buena, hoy no se sostiene. La guía de práctica clínica que utilizamos los cirujanos bucales en España —elaborada por la Sociedad Española de Cirugía Bucal (SECIB) y publicada dentro del catálogo del Sistema Nacional de Salud— es muy clara en un punto que sorprende a la mayoría de los pacientes: cuando una muela del juicio no da problemas ni tiene patología asociada, extraerla no está indicado.

Dicho esto, las muelas del juicio son también el motivo de la intervención quirúrgica más frecuente de toda la odontología, y en muchos casos su extracción es la decisión correcta. La clave, como casi todo en medicina, está en distinguir un caso de otro.

Qué son las muelas del juicio y por qué dan tantos problemas

Los terceros molares, cordales o muelas del juicio son los últimos dientes en aparecer. Empiezan a formarse hacia los 9 años y completan sus raíces alrededor de los 18,9 años en los hombres y los 18,6 en las mujeres. Suelen intentar erupcionar entre los 17 y los 24 años, esa franja en la que, dice la tradición, uno ya tiene «juicio».

El problema es de espacio. A lo largo de la evolución, la mandíbula humana se ha ido acortando, pero seguimos teniendo el mismo número de dientes. Cuando llega el turno del último molar, muchas veces ya no queda sitio para que salga en una posición correcta. Entonces el diente queda incluido (totalmente dentro del hueso), impactado (bloqueado contra la muela de delante) o semierupcionado (asomando solo en parte). Y ahí es donde pueden empezar las complicaciones: infección de la encía que lo cubre, caries en el propio cordal o en la muela vecina, quistes, o daño periodontal en la cara posterior del segundo molar.

El gran mito: «hay que quitarlas todas antes de que den guerra»

Aquí es donde conviene ser preciso, porque circula mucha información desactualizada. La recomendación de extraer preventivamente todas las muelas del juicio se abandonó hace más de veinte años, cuando el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) británico revisó la evidencia y concluyó que no había datos que justificaran sacar cordales sanos y asintomáticos. La guía española de la SECIB lo confirma con la máxima categoría de evidencia: en muelas del juicio sin infección ni patología asociada, la extracción no está indicada (recomendación grado A).

Hay otro mito que la misma guía desmonta con datos: la creencia de que las muelas del juicio «empujan» al resto de dientes y provocan que los de delante se amontonen. No es así. La evidencia disponible indica que no existe relación causa-efecto entre los cordales y el apiñamiento de los dientes anteroinferiores. Extraer las muelas del juicio para prevenir o corregir que los dientes de delante se tuerzan no está justificado. Si tus dientes se han apiñado con los años, la causa está en otro sitio, no en las muelas del juicio.

Esto no significa «no te las quites nunca». Significa que la decisión debe basarse en tu caso concreto —posición del diente, síntomas, riesgo de complicaciones— y no en una norma general aplicada a todo el mundo por igual.

Cuándo SÍ está indicado extraer una muela del juicio

La cirugía tiene sentido, y a menudo es claramente la mejor opción, cuando aparece patología asociada o un riesgo alto y documentado de que aparezca. Estos son los escenarios en los que la extracción está indicada:

• Pericoronaritis de repetición. Es la causa más frecuente. La encía que cubre parcialmente el cordal se infecta una y otra vez, con dolor, inflamación, mal sabor y a veces dificultad para abrir la boca o tragar.
• Caries no restaurable en la muela del juicio o en la cara posterior de la muela vecina, que el cordal impide limpiar bien.
• Enfermedad periodontal localizada por detrás del segundo molar. Extraer el cordal en estos casos mejora la salud de la encía de la muela de al lado.
• Quistes o tumores odontogénicos asociados al folículo del diente incluido.
• Posiciones de riesgo. Cordales horizontales o mesioangulares severos, sobre todo en pacientes de 25 a 30 años, donde la guía sí contempla la extracción profiláctica para evitar el daño en la muela vecina y las secuelas de operar más tarde.
• Antes de ciertos tratamientos. Cuando el cordal interfiere con un plan de ortodoncia, con una prótesis o con la zona donde se va a colocar un implante.

Cuándo es mejor NO extraer y vigilar

La alternativa a la cirugía no es «no hacer nada»: es lo que llamamos vigilancia activa. Consiste en mantener el cordal bajo control con revisiones clínicas y radiográficas periódicas para detectar a tiempo cualquier cambio. Es la opción recomendada cuando:

• El cordal está totalmente dentro del hueso, asintomático y sin ninguna patología.
• Está bien posicionado y ha erupcionado de forma funcional, como una muela más.
• El riesgo quirúrgico es alto (por ejemplo, proximidad al nervio dentario inferior) y no hay patología que justifique asumirlo.

Un matiz honesto: elegir la vigilancia implica un compromiso. Un cordal asintomático hoy puede dar problemas mañana. De hecho, la propia guía cuantifica ese riesgo: en muelas del juicio inicialmente asintomáticas, la incidencia acumulada de tener que extraerlas por caries, enfermedad periodontal o pericoronaritis es de alrededor del 5% cada año, llegando al 64% a los 18 años de seguimiento. Por eso, si optamos por conservar, las revisiones no son opcionales: son parte del tratamiento.

La edad importa (y esta es la parte que casi nadie te explica)

Hay una asimetría real en el calendario de las muelas del juicio. Operar a los 20 años no es lo mismo que operar a los 45. Con la edad, el hueso se vuelve más denso, las raíces del cordal terminan de formarse y se anclan mejor, y el ligamento que rodea el diente puede llegar a sustituirse por una anquilosis (el diente se «suelda» al hueso). Todo eso hace la cirugía más laboriosa y la recuperación más lenta. Además, a más edad es más probable que coexistan otras condiciones de salud: en un estudio sobre pacientes mayores de 25 años, casi el 30% presentaba alguna patología sistémica de riesgo, como hipertensión o cardiopatías.

¿Por qué importa ese dato del 30%? Porque una hipertensión, una cardiopatía o una diabetes no solo complican la anestesia y el postoperatorio: en muchos casos obligan a tomar anticoagulantes o a coordinar la cirugía con el médico, alargan la cicatrización y elevan el riesgo de infección. La misma muela que a los 22 años se extrae en veinte minutos con una recuperación de dos días, a los 50 puede convertirse en una intervención que hay que planificar con el cardiólogo. La consecuencia práctica: si tu caso es de los que probablemente acabarán necesitando cirugía por su posición, retrasar la decisión muchos años suele jugar en contra. No como norma rígida, sino como un factor a poner sobre la mesa cuando decidimos juntos.

Qué determina que una extracción sea fácil o complicada

No todas las muelas del juicio se extraen igual. Antes de operar, valoramos la dificultad con una ortopantomografía (la radiografía panorámica), que es la prueba mínima imprescindible. En casos de proximidad al nervio, añadimos un escáner 3D (CBCT). Los factores que anticipan una cirugía más compleja son:

La dificultad no es un dato cosmético: se traduce en la tasa de complicaciones. Según la evidencia recogida en la guía, las extracciones de baja dificultad tienen un 7,3% de complicaciones; las de dificultad moderada, un 23,8%; y las de alta dificultad, un 29,6%. Saber de antemano en qué grupo está tu caso nos permite planificar mejor y explicarte con honestidad qué esperar.

La coronectomía: una alternativa cuando el nervio está muy cerca

En algunos cordales inferiores, las raíces están tan próximas al nervio dentario inferior (el que da sensibilidad al labio y la barbilla) que extraer el diente entero implica un riesgo real de lesión nerviosa. Para esos casos existe una técnica que muchos pacientes desconocen: la coronectomía. Consiste en retirar solo la corona del diente y dejar intencionadamente las raíces en su sitio, lejos de tocar el nervio. La evidencia muestra que reduce la incidencia de lesiones nerviosas sin aumentar significativamente otras complicaciones. Es un buen ejemplo de que en cirugía bucal moderna no todo es «sacar o no sacar»: a veces la mejor opción es una intermedia.

Riesgos reales de la cirugía (sin alarmismo y sin minimizar)

Toda intervención tiene riesgos, y mereces conocerlos con cifras, no con vaguedades. Los más relevantes en la extracción de cordales inferiores son:

• Alteración del nervio dentario inferior: hormigueo o adormecimiento del labio inferior. Es transitoria en torno al 3,6% de los casos y persiste más allá de 6 meses en aproximadamente el 0,91%.
• Alveolitis seca: dolor intenso a los 2-4 días por pérdida del coágulo. Más frecuente en fumadores.
• Inflamación, hematoma y trismo (dificultad temporal para abrir la boca), habituales y transitorios.
• En cordales superiores: comunicación con el seno maxilar, poco frecuente y generalmente resoluble.

Cómo es el postoperatorio, día a día

La recuperación es más predecible de lo que la gente teme. Un guion orientativo para una extracción de dificultad baja-moderada:

• Primeras 24 horas. Frío local intermitente en la mejilla, dieta blanda y fría, reposo relativo. No enjuagar con fuerza ni escupir para proteger el coágulo. Analgesia pautada desde antes de que pase la anestesia.
• Días 2-3. Pico de inflamación y, a veces, de hematoma. Es lo normal, no un empeoramiento. Empezar enjuagues suaves con agua y sal o clorhexidina si se indica.
• Días 4-7. La inflamación cede. Reintroducción progresiva de alimentos. Higiene cuidadosa de la zona.
• Días 7-10. Retirada de puntos si no son reabsorbibles. La mayoría de pacientes ya hacen vida normal.

Las mujeres y los pacientes que llegaban con síntomas previos tienden a necesitar algo más de tiempo de recuperación, según los datos disponibles. No es motivo de alarma; es información para planificar la cirugía en un momento en que puedas descansar los primeros días.

Preguntas frecuentes sobre las muelas del juicio

¿Es verdad que hay que quitarse siempre las cuatro muelas del juicio?

No. Es uno de los mitos más extendidos. Según la guía de la SECIB, en cordales sin patología ni síntomas la extracción no está indicada. Cada muela se valora de forma individual: puede haber motivos para extraer una y conservar otra.

¿Las muelas del juicio tuercen el resto de los dientes?

No hay relación causa-efecto demostrada. La evidencia científica no justifica extraer los cordales para prevenir o corregir el apiñamiento de los dientes de delante. Si tus dientes se han movido, la causa es multifactorial y no está en las muelas del juicio.

¿Duele la extracción?

Durante la cirugía, no: se realiza con anestesia local (y sedación si el paciente lo prefiere o la complejidad lo aconseja). Las molestias aparecen en el postoperatorio y se controlan bien con la analgesia pautada. La mayoría de pacientes las describen como más llevaderas de lo que esperaban.

¿Cuánto tiempo de baja necesito?

Para una extracción sencilla, muchos pacientes se reincorporan en 1-2 días. Para cordales incluidos de mayor dificultad, conviene reservar entre 3 y 5 días, sobre todo si tu trabajo es físico o expuesto. Planificar la cirugía un jueves o viernes suele ayudar.

¿Puedo quitarme las cuatro a la vez?

Depende del caso y de tu preferencia. Extraer las cuatro en una sesión concentra el postoperatorio en un único periodo; hacerlo por lados permite masticar por el lado no operado. Lo valoramos juntos según la dificultad de cada cordal y tu situación.

¿Cuánto dura la operación de una muela del juicio?

Una extracción sencilla de un cordal erupcionado puede durar entre 15 y 30 minutos. Un cordal incluido y de dificultad alta puede requerir entre 45 minutos y una hora. El tiempo en el sillón siempre es mayor que el tiempo de la extracción en sí, porque incluye anestesia, preparación y sutura.

¿Cuánto cuesta quitarse una muela del juicio?

El precio depende mucho de la dificultad. Una extracción simple suele situarse entre 80 y 150 euros; una extracción quirúrgica de un cordal incluido, entre 150 y 350 euros por pieza. La coronectomía, por su complejidad, tiene un coste algo superior. Siempre entregamos un presupuesto cerrado por escrito tras valorar tu radiografía.

¿Qué es eso de la coronectomía?

Es una técnica para casos en que la raíz del cordal está muy pegada al nervio. Se retira solo la corona y se dejan las raíces, reduciendo el riesgo de lesión nerviosa. No sirve para todos los casos, pero en los adecuados es una opción muy valiosa.

¿Y si decido no operarme?

Si tu cordal no tiene patología, es una opción legítima. Pero implica entrar en un programa de vigilancia activa con revisiones y radiografías periódicas, porque el riesgo de que aparezca patología con los años existe (alrededor de un 5% anual acumulado).

En resumen: tu caso manda, no la norma general

Con las muelas del juicio he aprendido que la mejor medicina no es la más intervencionista ni la más conservadora por sistema, sino la que se ajusta a cada persona. Hay pacientes a los que hay que operar cuanto antes y pacientes a los que lo correcto es no tocarles nada y revisarlos cada año. Lo que no tiene sentido es aplicar la misma regla a todo el mundo. Si tienes dudas sobre tus cordales, una consulta con una radiografía panorámica resuelve casi siempre la incógnita en una sola visita, y saldrás sabiendo exactamente en cuál de los dos grupos estás.

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